Recension
Joan Leach och Deborah Dysart-Gale (red): Rhetorical questions of health and medicine, Plymouth: Lexington books.
Bibliografisk
Anmelder: Mats Landqvist är docent vid Södertörns högskola
Rhetorica Scandinavica 62 (2012), side 91-94.
Recensionen
I en ny antologi om hälsoretorik erbjuds man något så ovanligt som en samling retoriska analyser av hälsokommunikation i vid mening – inte enbart kommunikationen mellan till exempel läkare och patienter. Analyserna spänner över teman som mycket väl kan generaliseras och gälla som modell även för andra retoriska intresseområden, som vetenskaps- och kunskapsretorik, reklam och pr samt kris- och riskkommunikation. Man tar sin utgångspunkt i retoriska frågor – vilket inte ska förstås som frågor med ett givet svar. Det handlar snarare om analytiska frågor, som påkallar och öppnar för nya tankegångar kring något intressant fenomen. Den gemensamma utgångspunkten är att låta oväntade och ovanliga frågeställningar vägleda analysen. Varför antar vi, exempelvis, att det som påverkar laboratoriets försöksråttor också påverkar oss människor på samma sätt – och hur ser den argumentation ut som gör detta gällande? Hur pratar man med barn om döendet och döden, hur får barnmorskor gravida att göra ”rätt” val kring fosterdiagnostik, hur kan länders biologiska försvar (mot terrorister) i sig utgöra ett hot mot befolkningen och hur kan sådana hot göras osynliga för befolkningen?
De flesta författarna gör hermeneutiska analyser av samtida hälsorelaterade fenomen. Emellertid kan man önska att den retoriska begreppsapparaten användes i större utsträckning, och i de flesta bidragen görs ingen distinktion mellan teoretiska och metodologiska förhållningssätt. Den specifikt retoriska analysen stannar därför ofta vid just de retoriska frågorna, som begreppsligt avhandlas klart redan i inledningen. Resten av boken får tjäna som exempel och konkreta tillämpningar av frågorna.
I en intressant essä betraktar Carol Berkenotter psykiatrins övergång från de psykodynamiska skolorna, som länge dominerade fältet, till en biomedicinsk diskurs på 1980-talet (”Is genre extant? The curious case of psychiatry’s case history”, s. 59). Berkenotter beskriver vilka konsekvenser denna övergång fick för forskningen om mentala sjukdomar, för forskarnas del främst förändrade publikationsmöjligheter på grund av nya ideal om metodologi. En intressant aspekt är att syftet med paradigmskiftet vara att försöka enas kring en terminologi för symtom och diagnoser, vilken ansågs yvig och splittrad. Men fortfarande år 2011 kan man konstatera att man inte lyckats i denna ambition. Styrkan i bidraget ligger i en jämförelse mellan olika material för analys, dvs. att man kan visa dels hur normförändringen speglas i en prestigefylld psykiatrivetenskaplig tidskrift, dels hur tidskriftens nya författaranvisning ger upphov till reaktioner och debatt bland skribenterna. De traditionella forskarna med psykoanalytisk skolning såg här sin möjlighet till publicering starkt kringskuren, och det är lätt att förstå deras besvikelse. Berkenotters analys ger ökad förståelse för vilken roll den vetenskapliga genren spelar, inte bara för forskarnas möjlighet att komma till tals, utan även för hur ett kunskapsområde beforskas.
I ett annat bidrag behandlas vårdsamtal i konkret form. Med utgångspunkt i diskursanalys och begreppet hybriditet analyserar Philippa Spoel utdrag ur samtal mellan barnmorskor och kvinnor som rekommenderas ta diabetesprov, en så kallat free choice-fråga (“How do midwifes talk to women? The rhetorical genre of informed choice in midwifery”, s. 97). Att argumentera på ett sådant sätt att valet fortfarande framstår som fritt innebär en balansgång mellan olika kommunikationsval. Det visar sig svårt att undvika ett expertbaserat auktoritetsdominerat sätt att samtala på, men inte sällan blandas det upp med dialogiska och mer informella delar där man försöker etablera en mer jämbördig roll med patienten. Inom retorikvetenskap är kommunikationshybrider knappast någon nyhet, och relationen mellan talares flexibilitet och den retoriska situationens krav har diskuterats ymnigt (se till exempel Bitzer 1997 och diskussion i Kjeldsen [2004] 2006). Spoels resultat är att denna kvinnligt dominerade diskurs tar sig uttryck från en dialogisk (=kvinnlig?) tradition men resterna från en expert-monologisk stil (=manlig?) dröjer sig kvar. Det är dock oklart om stilen blir mer informell därför att deltagarna påverkar samtalet i den riktningen, eller att institutionen behöver använda auktoritetsdrag av tydlighetsskäl.
I ett bidrag som diskuterar retoriska begrepp mer ingående än de övriga tar Joan Leach upp olika topiker, eller arbetssystem, inom hälsoverksamheter (“How do you talk to a patient? A question of decorum”, s. 181). Dessa topiker grundar sig på checklistor, regelverk, instruktioner, flödesscheman och andra typer av vägledning som organiseras efter användarens behov, i detta fall vårdgivarens önskan om att påverka patienten mot en upplevelse av att få god vård. Praktiska aspekter hamnar i förgrunden, till exempel att en patient som inte känner sig artigt och intresserat mottagen kan vända sig till en annan vårdgivare nästa gång. Inom en retorisk tradition ligger väl detta synsätt närmast progymnasmatan (Afthonios 2002), som innehåller ett antal former för träning i (effektiv) kommunikation. Vidare känns tankegångar igen från teorier om genre som kontextberoende social handling (se till exempel Miller 2001). Inom medicinsk humanism har emellertid en annan huvudtanke varit tongivande under många år: Den praktiska kunskapen hos exempelvis en vårdgivare antas bygga på personlig reflektion, intuition osv. (se Pedersen 2010). Det aristoteliska begreppet phronesis, erfarenhetskunskap, hyllas som den högsta kunskapen, är det som bäst beskriver god performans i konkreta situationer (Barge & Little 2002). Att kommunicera med patienter skulle därför kunna anses vara en individuell konst, där den erfarna vet när det är lämpligt att använda ett visst kommunikationsdrag. Spänningen mellan dessa två synsätt kommer till uttryck då och då, och det är ingen nyhet att den retoriska traditionen sedan antik tid har handskats med denna debatt.
Är begreppet decorum och det lämpliga handlandet en fråga om etik eller etikett? frågar sig Leach (“How do you talk to a patient? A question of decorum”). Etiken, förkroppsligad i den goda talaren som agerar gott, har ju sin motsats i den onda, som använder retoriska medel för att agera ont. Decorum måste utgå från en diskussion om vad som är det bästa handlandet i en viss situation. Då minskar den konkreta handlingen i betydelse, och istället framträder den analys som ligger bakom valet av handlingen. Decorum handlar därför om att agera på det lämpligaste sättet enligt praxis och evidensbaserad kunskap. Enligt en sådan epistemologi kan handlandet i sig vara lämpligt eller inte. Om man ska lära ut regler för god kommunikation till vårdstudenter eller om man ska lära dem att tänka efter själva så att de själva ska kunna avgöra vad som är bäst är alltså fråga om decorum om decorum, som Faucault säger (se Graham 2006). Checklistan är förstås betydligt enklare att lära ut eller att presentera som forskningsresultat till finansiärer som önskar utveckla verksamheten genom att implementera konkret metodik. Man kan därför bygga in det deliberativa i en given instruktion, till exempel att man gärna ska le åt patienten – något som brukar anses lugnande, vänligt, intresserat, respektfullt m.m. Men det reducerar samtidigt den önskvärda deliberationen: Exakt när ska man le? Ständigt och i alla situationer? Nej, förmodligen inte, för det skulle inte garantera den önskade effekten. Då skulle man riskera ett leende vid fel tillfälle. Man måste alltså kunna avgöra precis när det är dags att le, vilket enbart en erfaren kommunikatör kan göra. Möjligen kan intuitionen vägleda, men man kan ju inte förutsätta att alla vårdgivare har utvecklat tillräcklig med intuition för att vägledas i valet av handling.
Kombinationen av instruktioner som bas för reflektion och erfarenhet eller som bas för regelverk är ett uttryck för ett spänningsfält där retorik ses som tradition, vetenskap, konst, teknik osv., vilket vi sett många exempel på genom historien (se till exempel Jasinski 2001). Det beklagliga är möjligen att övertron på fasta regler och instruktioner som alla kan följa och på deras roll som garanti för hög kvalitet. Men det är inte heller gynnsamt att meddela den verksamhet som ska fungera effektivt att reflektionen är den enda vägen och att alla regler är meningslösa. Denna spänning kommer vi att få leva med ett antal hundra år till, som det ser ut. En komplicerande faktor, som sällan nämns, är att patienten idag inte enbart är en icke-aktör i vårdkommunikation. Tvärtom ser man att nivån på ett vårdsamtal ofta bestäms av patientens kunskapsnivå (se Sarangi & Slembrouck 1996). Det är inte ovanligt att patienter agerar strategiskt, till exempel att de kommunicerar så att vårdgivaren måste se dem som personer med namn, bakgrund, yrkeskunskap, intressen, relationer osv. och inte enbart som en patient med en sjukdom, menar Leach. Den identitet som förhandlas fram i vårdsamtalet är en del av en förhandling även om vilken respekt och med vilket intresse som vårdgivaren kan betrakta patienten. På så sätt blir kunskaper om kommunikationsmönster en maktfråga som inte bara bestäms av verksamhetens egna praktiker.
Antologins bidrag utgår alltså från flera olika perspektiv, men med den gemensamma utgångspunkten att de analyserade hälsoverksamheterna önskar klara råd och riktlinjer om hur en evidensbaserad, effektiv och högkvalitativ kommunikation ska föras. Jag är dock tveksam till denna ambition, eftersom inte något bidrag tillhandahåller råd eller praktiska tips om hur verksamheten kan förbättra sina kommunikationsstrategier. Det är nu knappast forskarens uppgift – forskningsresultat har vanligtvis inte intentionen att vara praktiskt relevanta. Det är snarare verksamhetsutövarna som måste avgöra huruvida resultaten är relevanta och kan omsättas i praktik. De fynd som författarna gör här kan snarare bilda en bas för bedömning av den kommunikativa praktiken, med potential att höja medvetenheten, planera utbildningsinsatser och förespråka förändring. Den här antologins analytiska resultat kan alltså inte tillämpas direkt men kan fungera utmärkt som referens i uppsatskurser eller för forskare i hälso- och vårdkommunikation. Här kan man få flera exempel på retorisk analys och kritik som tar flera steg mot ett klargörande och som belyser hälsofrågor av allmänt intresse på ett verkligt kvalificerat sätt.
Litteratur
Afthonios. Retoriska övningar: Afthonios’ Progymnasmata, översättning och komm. av Anders Eriksson, Nora: Nya Doxa, 2002.
Bitzer, Lloyd F. (1997) “Den retoriske situation”. Rhetorica Scandinavica. Nr 3, s. 9-17, 1997.
Barge, Kevin & Little, Martin. “Dialogical Wisdom, Communicative Practice, and Organizational Life”. Communication Theory 12 (4), 2002.
Graham, Linda. “Speaking of “disorderly” objects: a poetics of pedagogical discourse”. In Foucault and Education SIG, American Education Research Association (AERA), April 6-11 2006, San Francisco, 2006
Jasinski J. “The status of theory and method in rhetorical criticism.” Western journal of communication 65 (3). S. 249–279. 2001.
Miller, Carolyn. “Genre as social action”. Rhetorica Scandinavica 18. 2001.
Pedersen, Reidar. Empathy in medicine: a philosophical hermeneutic reflection. Universitetet i Oslo: Det medisinske fakultet, 2010.
Sarangi, Srikant & Slembrouck, Stefaan. Language, bureaucracy and social control. London: Longman, 1996.
